이전까지 자주 지급되던 실손의료비보험, 요즘 갑자기 지급심사가 어려워 많이 지급되지 않죠?! 특히 백내장 수술, 도수치료, 비밸브 재건술, 갑상선 고주파 절제술 등… 왜 그럴까요?
강의를 했던 회사분들이나 주변 보험설계사분들 혹은 블로그 검색 등으로 찾아온 분들이 최근 들어 많이 찾는 내용이 있다.
“예전에는 보험 청구 후, 그렇게 심사가 어렵지 않게 지급받았는데, 지금은 보험금을 주지 않는다고 합니다!!”제가 아는 사람은 같은 병명과 치료로 보험금을 받았지만, 저는 받지 못했습니다!!도대체 왜 보험금을 안 주는지 이해가 안 가요.어떤 내용에 대한 얘기일까.실손의료비보험 보험금 지급에 대한 얘기다.
실손의료비보험은 2000년대 초반 등장한 이후 지속적인 가입자 증대로 국민 대다수가 가입하고 있다고 할 정도로 인기 있는 보험상품이다.건강보험 적용되지 않는 부분이나 본인이 납부한 환자부담금 등에 대해서도 보험금을 지급받는 좋은 보험상품으로 이를 잘 활용해 혜택을 보는 보험가입자분들도 많다.하지만 올해 실손보험사 분위기가 심상치 않다고 느끼신 분들도 있을 것이다.실손의료비보험의 과도한 적자로 인해 더 이상 기존처럼 지급할 수 없다는 것이며, 이에 금감원에서도 이에 대해 정확한 지급심사 기준이 필요하다고 말했다.우선 논란이 되고 있는 실손의료비 청구 건에 대해 글을 올려보려고 한다. 1) 백내장수술
출처:네이버 지식 백 대사 아탈구는 수정체의 혼탁에 의해서 사물이 희미하게 보이는 질환을 말한다.백내장 수술은 단 초점 렌즈나 다초점 렌즈를 이용한 수술 방법이 흔히 쓴다.헤세이 28년 전에 가입한 실손 의료비의 경우 시력 교정술에 해당하는 비용은 보상하지 않자 약관에 명시되고 있어 헤세이 28년 이후는 안경 렌즈 등에 대신하기 위한 시력 교정술(국민 건강 보험 요양 급여 대상의 수술 방법 아닌가, 치료 재료가 사용되지 않는 부분은 시력 교정술로 간주)는 보상하지 않는다고 명시했다. 그러므로 보험사는 비급여 진료비에 해당하는 부분에서도 치료 목적이라는 내용만 확인되면 보험금을 지급했다. 그러나 백내장 수술비가 비급여 치료에서 이뤄지고 그 비용이 1000만원을 넘어서는 등 금액이 적지 않고 보험 회사는 이제 과거처럼 보험금을 주지 않고 꼭 백내장 수술이 필요했는지, 이에 대한 수술 전에 정확한 검사가 이뤄졌는지 등을 검토한 뒤에 지불하겠다는 것이다.가장 많이 하는 부분이 세극 등 현미경 검사를 받았는지 그 결과가 어땠는지 등에 의해서(수술이 필요했다는 객관적 자료가 있는 경우)지급한다는 것이다.객관적인 자료가 없으면 의료 자문 심사를 통해서 백내장 수술의 필요성과 적정성이 인정되는 경우에만 지급한다는 취지다.2. 도수 치료
도수치료는 외상이나 질병 등에서 수술적 치료가 아닌 손을 이용해 하는 물리치료 방법 중 하나다. 흔히 척추 관절 등에 교정이나 손 마사지 등 기능 회복을 시키기 위한 치료 방법이다.도수치료는 비급여 치료로 병원마다 해당 치료비용이 5~20만원 등으로 달라 정해진 횟수가 없다. 때문에 일부 보험 가입자 중에는 과도하게 도수치료를 받고 청구하는 사람이 있었다. 그로 인해 보험금 누락이 있었던 것은 사실이다.이런 문제가 계속되고 있기 때문에 보험사들은 도수치료의 경우 과잉진료 여부를 검토해보고 의료자문 등을 통해 적정 치료였는지, 그 횟수가 어느 정도가 적당했는지 등을 검토해 보험금을 지급하겠다는 것이다.3) 갑상선 고주파절제술
갑상선 고주파 절제술은 갑상선 결절 부분을 초음파로 보면서 바늘로 침습해 고주파를 이용해 치료하는 방법이다. 과거에는 절개술로 치료를 했기 때문에 목에 흉터가 잔존하는 경우도 있었다. 그래서 요즘은 흉터가 거의 없는 갑상선 고주파 절제술을 많은 분들이 선택해서 받고 있다. 고주파 절제술도 고액 치료비로 이를 수차례 시행해 보험금 청구를 했기 때문에 보험사에서는 2cm 미만 결절에 대해 2회 이상 검사 및 경과 관찰 없이 수술한 경우 등에 대해서는 보험금 지급을 거부하고 있다.4) 비밸브 재건술
출처:네이버 지식 백과 비 밸브 협착증이란 비 밸브(콧속으로 공기가 이동하는 좁은 길로 호흡을 조절하는 데 중요한 역할을 하는 부위)이 협착하고 이 때문에 호흡이 어렵고, 수면 장애 등과 함께 호흡기 질환에 노출될 수 있는 질환이다.이런 비 밸브 협착증을 자기 조직 등을 이식하고 비상 밸브를 확장 수술을 비 밸브 재건 법이란.이런 정의를 보면”비상 밸브가 협착하고 숨 쉬기도 힘든 호흡기 질환에 노출 위험이 있으니 수술하는 것이 무엇이 문젠데?”라고 하는 분도 있을 것이다. 그렇다. 그런 분들이 수술을 하는 것은 큰 문제가 없다. 다만 이를 악용하고 미용적 목적의 코 수술을 하면서 이를 비 밸브 협착증으로 수술이었다고 청구하는 경우가 있다는 것이다. 그러므로 보험사는 건강 보험이 적용되는 부적격 성형술과 동시에 시행되지 않거나 비 밸브 협착에 대한 객관적 자료(CT촬영 등)없이 수술한 경우는 미용 목적으로 보고 보험금을 지급하지 않는다는 것이다. 오늘은 최근 논란이 일고 있는 실손 의료비 보험을 지급 기준 강화에 대해서 말을 던졌다.
개인적인 의견으로 보험에 가입한 사람들이 적정한 치료를 받고 보험금을 청구하고 보험사는 그에 맞는 보험금을 지급하는 것이 가장 이상적일 것이다.아마도 대부분의 보험 가입자들은 그렇게 할 것이라고 생각하고 있다.하지만 일부 보험을 악용하는 병원, 브로커, 보험 가입자로 인해 다른 분들이 손해를 보고 있는 게 아닌가 하는 생각이 든다.위의 몇 가지 사례에서 보험사가 지급기준을 강화하는 공통의 내용이 무엇이냐면, ①수술 등이 치료목적으로 이루어졌는가?② 객관적인 검사가 이루어졌고 그 결과값에 따라 수행되었다?③ 수술이나 치료가 적정해서 필요했던가?④ 과잉 치료는 아니었던가?앞으로 보험금 청구를 하려면 절대 브로커를 통해 수술이나 치료를 받지 말고 의사 소견과 정확한 검사를 진행해 그에 따른 치료 방법을 선택해야 한다. 그리고 보험금을 청구해야 한다는 것이다.
개인적인 의견으로 보험에 가입한 사람들이 적정한 치료를 받고 보험금을 청구하고 보험사는 그에 맞는 보험금을 지급하는 것이 가장 이상적일 것이다.아마도 대부분의 보험 가입자들은 그렇게 할 것이라고 생각하고 있다.하지만 일부 보험을 악용하는 병원, 브로커, 보험 가입자로 인해 다른 분들이 손해를 보고 있는 게 아닌가 하는 생각이 든다.위의 몇 가지 사례에서 보험사가 지급기준을 강화하는 공통의 내용이 무엇이냐면, ①수술 등이 치료목적으로 이루어졌는가?② 객관적인 검사가 이루어졌고 그 결과값에 따라 수행되었다?③ 수술이나 치료가 적정해서 필요했던가?④ 과잉 치료는 아니었던가?앞으로 보험금 청구를 하려면 절대 브로커를 통해 수술이나 치료를 받지 말고 의사 소견과 정확한 검사를 진행해 그에 따른 치료 방법을 선택해야 한다. 그리고 보험금을 청구해야 한다는 것이다.
